嚥下障害エンゲ ショウガイ



人間が食べ物、飲み物を嚥下する(飲み込む)動作は「脳、神経と舌、のどが複雑にからんだ動き」である。
もしそのいずれかが連係プレーできなくなれば(いわゆる嚥下障害)、食べ物が気管に紛れ込む危険が増える(誤嚥ご えん)。

 そのような、死につながる可能性のある、危なっつかしい「のど構造」を持っているのは、陸上哺乳類の中で人類だけであったとは十数年前まで知らなかった。

しかし直立歩行するようになって形成されたその喉構造こそが、人類を類人猿から分かれて「
文明をもつように進化させた最大の要因だと考えられる。

誤嚥なんて、誰でも日常的に経験することで、大したことないと思うのは、諸神経、諸器官が十分に機能しているからで、もし何かの機能が損なわれたら、たちまち恐ろしい事態に...
嚥下のことを本気に知ろうと思ったのは、現在94歳の母親が嚥下障害におちいってからである。

困っているのは意識障害があって、流動食が間違って気管に入ってしまうことがあり、しかも気管に入ったものを、咳により喉に出す働き(異物感知の感覚と咳の勢い)も鈍ってきているので、誤嚥した液体が肺に入り込んで呼吸困難に陥り、生命の危険に直面したり、直ちに苦しまなくても肺炎(誤嚥性肺炎)になって、やはり生命が脅かされることだ。
苦労して飲ませているが、摂取水分が不足しがちで、常に脱水症の心配がある。点滴で栄養と水分を補給してもらう時も静脈が細く、うまく入らないことがあって困っている。

喉周辺の複雑な動きは、専門家には初歩的な常識かも知れないが、一般の者には事態に直面して、どうして誤嚥しやすいかを医師の説明を聞くなり、自分で調べるなりして、やっとおぼろげに理解できるたぐいのものである。

以前にテレビで嚥下の複雑な動きをちらっと見たことがあり、嚥下をもっと理解したいと思い、インターネットで動画を探したが、その時は比較的単純な(4ステップほどの)動きのものしか見つからなかった。
そこで、納得できる動画を自分で作ってみるしかないかと思い、そのためには動きを更に詳しく知る必要があると、最近(平成9年(18年前!))やや本腰を入れてインターネットで調べると「満足できる動画」が見つかってしまった。

Swallow(嚥下障害支援サイト スワロー)  (以前の山部歯科医院のホームページは → Swallow(嚥下障害支援サイト スワロー)に変更されているが、左ウィンドーの嚥下障害とはをクリックすると、以前の山部歯科医院のホームページにあったのと同一のページを見ることが出来る)

自分で作っても、素人にはとてもここまでの物は無理だったろう。
最近はインターネットでの検索も、以前に比べずいぶん効率的になったものだと感心させられる。


2007年7月11日のNHK「ためしてガッテン」で、優れた映像と、現在は誤嚥に悩んでいない人にも有益な「誤嚥(飲み込み障害)予防法」(舌の運動機能と唾液を出す能力の維持向上)と、お年寄りを嚥下障害から回復させ見違えるように元気にさせた例など意外かつ有益な情報があった。

                  寝たきり予防の切り札 口腔ケア術
          (再放送:(総合テレビ)7月18日 午前2時50分〜3時33分(変更!) と (BS2)7月22日 午前3時00分〜3時43分)
上で”意外”と述べたが、実は舌の運動機能が誤嚥に大きく関わることは、口内で唾液を使って丸めた食物を、舌が主役となって蠕動様運動で舌の根っこに付いた喉頭蓋(気管の入口)まで絞り出すように送るのが嚥下であるから、そう意外なことではない。
舌がしっかり盛り上がり、サーフィンのように、うねりながら食物を舌の根っこまで送れば、自動的に喉頭蓋が気管の蓋をしても不思議ではない。ただ、何となく喉頭蓋が脳からの指令で、自身の筋肉で蓋をする様に思っていたので、下の 成人と新生児の比較 図でも(1)が筋肉で動くように書いてしまっていた。
今回NHKは、喉頭蓋自体には筋肉がほとんどなく、主に舌の動きにより蓋になることを見出し、それを映像で証明したことになる。


(2007.02.21) NHK ためしてガッテン「死者急増!肺炎の真実」
本日のガッテンの放送にて、増えてきた肺炎の発生率が意外なことで半減できるという解説があり、それはまず「歯と歯ぐきの境目を磨く」と言うことだと言う(これは既に夫婦ともやっていた)(省略しているので、正確には上記リンク参照)。

なぜかと言うと、磨く時に脳に送られる刺激により、脳が活性化されるが、それを毎日充分に繰り返すと、口、喉周辺からの信号に対する脳の応答速度が速くなり、飲食物が気管、食道分岐点に近づいた瞬間、素早く気管の入口に蓋することが出来 誤嚥が起こりにくくなり、ひいては肺炎球菌や雑菌が肺に入り込む確率を激減させることが理由という。
結果、丁寧に歯磨きすることが、歯周病と肺炎の予防に役立ち、一石二鳥となる。

歯と歯ぐきの境目だけでなく、舌の表面とか口内全般を刺激すれば、さらに刺激効果は増すと考えられ、舌の清掃は口臭減少にもなって、一石三鳥以上にもなるのではと思う。
なお、来週にこれの再放送がNHK総合、BS2などであるはずである。

さらに特筆したいのは、嚥下のすばらしい動画が見られたことであり、再放送を録画するつもりだ。


なお、現在問題を抱えていない方には、以下のリンクは必要ないかも知れないが、どのような食べ物が良いか、悪いかは、上記Swallow「嚥下食」、あるいは国立療養所柳井病院の嚥下障害を持つ方への食事などが参考になりそう(残念ながら、母親の場合は咀嚼が出来ず、ストローで辛うじて吸えるだけなので、一部しか参考にならない)。

それから、嚥下障害についての説明の代表的なものを、2つだけ追加する。
 1)高谷歯科医院 摂食・嚥下障害について
 2)2000.11.15 NHK 元気一番健康道場(リンク切れ) 

嚥下は、脳が神経の助けにより、舌と喉周辺の50対ほどの筋肉をタイミング良く共同作業させて、食べ物を食道に送り込ませる複雑な作業である。

「もぐもぐ」も複雑な連携が必要だが(口内に痛みや腫れがあれば、たちまち唇や舌、ほっぺたを噛んだりする)、命には関わらない。
「ごっくん」「ごくごく」が正確にできるかが重要だ。
それに、間違って気管に入った時の「ごほん ごほん」ができなければ危ない。

食道に入ったあとは、脳とは関係なく、食道の管自体が蠕動運動により内容物を胃の方に送る。

動画をよく見ると、食道に至るまでの通路も、舌と喉まわりの各部分が寄り集まって臨時の疑似チューブを作りながら、蠕動と同じような動きで飲食物を絞り出すように前送りしているのが分かる。
飲料をストローで吸い込む場合も、一旦、口腔まで吸い込み、それから先は疑似チューブを形成して食道へ押し込んでいる。
 もし、そのチューブに穴(気管)が開いていれば、体位にかかわらず(逆立ちしていても)、そこにも食物、飲料が入り込むのは当然である。
(注意! 私は逆立ちストロー実験をして、液体が下から上に絞り上げられるのを実感できたが、もし多少でも嚥下に不安のある方は危険かも知れないので、実験しないように)

飲みこみ動作は、決してお茶漬けサラサラのように流れ込むのではない。このような蠕動様運動によるのだ。
最終分かれ道の食道側入口は通常は閉状態で、「食物ありの信号」が来てはじめて開くのだ。
逆に肺への吸気入口(喉頭)側は通常は開状態で、「食物ありの信号」が来てはじめて閉じる。

飲み物やつばがのどの奥にたまっても、正しくごっくん出来なければ食道に入れずにたまって来て、うがいをしているような音になる。
それは本来、斜め上向きに横たえていると、重力で自然に液体が食道に流れ込むはずの所、「液体あり」の信号が来ていないと食道の入口が開かず、液が溜まって気管の方へあふれかけている危険音である。


ヒト、新生児、ヒト以外のほ乳類の呼吸と食物の経路比較


成人と新生児の比較 成人は赤で新生児は青(図にマウスを乗せると違いの部分を青で表示)

左図の塗りつぶした(1),(2)は筋肉により上下に動かせる柔らかい部分で、 (1)は気管の開閉ふた(喉頭蓋)、(2)は上あごの後半(軟口蓋)である。
幼児〜成人は飲みこむとき、(1)が喉頭をふさぐため下に、(2)が鼻へ行かないため上に曲がって、呼吸路に飲食物が紛れ込むのを防ぐ。

3ヶ月までの乳児は青線で示すようなチンパンジーに似た形状で、液体は喉頭の左右を通過し、誤嚥は起こらないが、それを過ぎると急速に赤線の成人の形に近づく(マウスを左図の上に持っていってください)。

 ↓新生児の模式図
新生児では喉頭蓋(1)の先端が軟口蓋(2)の下を流れるミルクより高い位置まで伸びている。それを模式図で示した。
模式図にて青いのが鼻経由の呼気と吸気の流れ、黒いパイプ(喉頭蓋と喉頭)の左右に分かれた黄色いのが口経由のミルクの流れ。
そのようにして、鼻から気管までの呼吸経路が独立して確保されている。
(2006.10.06)に読売テレビで、「ほ乳びん乳首開発」に関する放送をしていたが、その中で、赤ちゃんは母乳を飲むとき特殊な舌使い(蠕動様運動)をすると一言説明があった。
なるほどそうか、赤ちゃんは母乳を吸い込むのではなく、まず唇と歯ぐきを乳房に押しつけ、舌先と上あごで乳首を挟み込み、出てきた乳を、舌の押さえ位置を喉の方に移動させながら(つまり舌と上あごを使って蠕動様運動により)乳を喉奥の方へ押し込むのだと想像できた。 (幼児以降〜大人はストローで口内に吸い込み、そこから蠕動様運動で胃袋に送り込む2段階法だが、赤ちゃんは一気に胃袋まで送り込む一段階法と思われる)

★蠕動様運動の説明については、上記の
Swallow(嚥下障害支援サイト スワロー)の「嚥下障害とは」の、飲み込む段階の図解が分かりやすいと思う(そのページの左欄の「嚥下障害とは」をクリック)。
我々大人は、固形食物の場合は口腔内で咀嚼して飲み込める状態にまとめてから、他方、液体など流動食は口腔内に一旦吸い込んで、あるいは流し込んでから、その後は乳児と同じの蠕動様運動に移行して食道〜胃まで送り込む。

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このような複雑な動きをしなければならないのは、ヒトののどが、空気は鼻から咽頭に後方から入って前方の喉頭・気管に行き、食物は口から咽頭に前方から入って後方の食道に行かねばならない構造(咽頭は、いわば立体交差でなく信号の壊れやすい平面交差点)になっているからであって、信号の不具合でも起これば、死につながるかもしれないほどの、

ほ乳類の中でも人間だけの難儀な特徴 (上図参照:一部想像により推測) 

である(老人などの誤嚥性肺炎や餅をのどに詰まらせて窒息死するなど)。

生後3ヶ月程度までの赤ちゃんは、まだ類人猿、犬、猫などに近い構造、すなわち喉頭がまだ咽頭の上部に位置していて、空気は喉頭を通り、オッパイは咽頭内で喉頭の左右を通る(いわば立体交差)。
だから、赤ちゃんはオッパイに吸い付いて飲み続けながら、呼吸も同時に支障なくでき、「ウーウー」などの声も出せる。もし産まれた時、既に複雑な脳、神経、多くの筋肉の微妙な連携が必要なら、ヒトの赤ちゃんの死亡率は相当高くなっていたのではないか。孫も数ヶ月になれば、お茶を飲んで咳き込む時もあり、あとけろっとしているので、無事、誤嚥排除が出来ているようだ。

● 大人の2段階飲みこみ法

(1段目) 大人もストローをくわえたままジュースを飲み、呼吸も出来るとはいえ、実はジュースを飲む時は鼻と喉の空気の通路を一瞬閉じて息を止めるのであって、交互にしか出来ない。
(いや、息を吐きながらでもストローで水を吸うことが出来るから、一旦、口腔を気道と遮断しながら、頬、舌などにより口腔容積を増やしながら水を口内に溜めるのだと思う)。

口(口腔)の天井は口蓋といい、上の歯が生えている前半は堅く硬口蓋、後半は少し動けて軟口蓋(その先端の豆粒が「のどちんこ」)という。

(2段目) 次ぎに、ジュースを喉奥に飲み込むときは、舌と軟口蓋が持ち上がって咽頭の上部と鼻(鼻腔)との間を閉じ、咽頭の下部と喉頭とは、喉頭の入口にある喉頭蓋が下に反り返って閉じる。

動物では、上記のように喉頭の位置が高いため、食物が喉頭の左右を通過しなければならない。
「ネコやイヌなどのような食肉類は、大きな肉塊を飲み込むことが多く、かたまりが喉頭にぶち当たって具合が悪いので、その時は筋肉を収縮させて、つまり努力によって喉頭の位置を一時的に下げることが出来る。それで、ワンとかニャンとか「口をきく」のである(下げられないブタなどは鼻を鳴らすのみ)」 (この部分は「からだを読む」養老孟司 ちくま新書363 より要約して引用)

別の本によると、ヒト以外でも、数少ないが、ジュゴン、セイウチ、アシカ(いずれも水中に長く滞在)の喉頭が後退している。同じ水生ほ乳類でもクジラは逆にせりあがっているとか(クジラは歯クジラでも体に比べて餌の大きさが小さく、喉頭を後退させる必要がないからか)。

(昔飼っていた我が家の犬は、骨などは左右の奥歯で丹念にかみ砕いていたが、柔らかな好物は肉でなくとも(鉄火巻など)、全然かまずに丸飲みしていた。味わうことはせず、匂いと食感だけを楽しんでいたようだ)


脳梗塞などで嚥下に関連した脳の部位が障害を受けた人はもちろんのこと、老化によって嚥下障害に陥る人は非常に多いということである。
高齢者の死因の第一位は肺炎で、その多くは誤嚥を合併していると言うことなので、誤嚥性肺炎が主たる原因で死亡に至る率もかなりのものだと思われる。


PEG(経皮内視鏡的胃ろう造設術)
誤嚥に焦点を置いて考えると、従来からある鼻や口からチューブを食道まで通して栄養補給する方法より、最も良い解決策は腹部に栄養送り込みの小さい穴をもうける「胃ろう手術」だろうと思われる。中でも、内視鏡を使ったPEGなら、
PEGドクターズネットワークにある表現を借りれば、「ピアスのようなもの」と言われるぐらいで、手術も10分程度である。
PEGドクターズネットワークの追加説明の引用

しかし、これとて近くに適した医療機関がない、簡単な手術でも病院まで移動するだけでも心配、傷の治りが普通の人とくらべ相当遅いのではないかなど、更には車で移動するにしても、救急車をお願いしなければ、動かすことにより痰が出て移動途中で呼吸困難になって吸引とか、酸素吸入が必要になるかも知れない超高齢者にとっては、元気な人にない心配があり、躊躇がある。
それで何とか力を合わせて、自宅介護を続けている(私は週一回泊まり込むだけしか出来ていない)。
そして私もそれなりにコマゴマした器具を探して来たり、改良したりしてがんばっている。(例 給液ポリ壜



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PEG(経皮内視鏡的胃ろう造設術)
いわく
「鼻から管を通して栄養を取り入れると、胃から栄養剤が逆流して気管に入り肺炎を起こす頻度が高い。

胃ろう手術は内視鏡的に行い、おなかに5〜6ミリの傷が付くだけで、出血もほとんどなく、手術も10分程度ですむ。
胃ろうは逆流とか肺炎の心配とかがほとんどない。

胃ろうをしても、望む時にはいつでも口から食事をとることも出来るし、入浴も支障ない。手術の傷が治れば消毒の必要もない。
管が太いので、経鼻のように詰まることも少ない。
ただ半年に一回は管を交換する必要がある(経鼻では1ヶ月に一回)。」 ということだ。

さらにPEGドクターズネットワークにある表現を引用させていただけば
「日本では依然として全栄養管理の約80%が静脈栄養で、欧米の経腸栄養80%に比べると、まだまだ正常な消化器官を活用する経腸栄養管理が正しく認識されていないということです。嚥下障害患者に関していえば、病気の多くが脳血管障害や神経疾患であり、ほとんどの場合、消化管機能は正常です。」

また
「アメリカにおける日本の老人ホームに相当するナーシングホームでは、数年前から、経鼻栄養患者(鼻から管が入った患者)の入所を拒否しており、胃瘻患者を積極的に受け入れています。」

というように日本は立ち後れた残念な状態で、一般論を言えば家族にとっても、PEGによって栄養を与える方が、点滴に比べ家族が栄養を選ぶ喜びもあり、点滴、経鼻より安全で、楽に介護できるのではないだろうか。
 
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例 給液ポリ壜
昔、化学実験で使ったような給液用ポリ容器をホームセンターで見つけたので、いつもコップ/ストローでジュースや栄養液を飲ませながらもっと使いやすいものはないかと考えていたので、改造した。
コップ/ストローで飲ませている時、急に咳き込んだりすると慌てるので液をこぼしたりする。また、飲まなくなった時、誘い水に少し液を口の中に入れると、味を感じたり、温度刺激により吸うのを再開する時があるが、スプーンに持ち替えるのは面倒だし、縁から漏れたりしてうまく行きにくい。

そこで下図のように加工した。
給液ポリ壜の加工


@ 買ってきたままのポリ壜(250ml)と透明ストロー(外径7mm)
A ポリパイプを注意して回しながらガスレンジで加熱し、真っ直ぐにのばす。冷める途中に多少は修正可能
B カッターナイフで切断(4〜5cm)。
  ストローの飲み口(4cm)か、逆側(6cm程度にハサミで切断)のいずれかをチューブに差込み、逆側を飲み口とする
C キャップの上側に目印の線を入れる(水で消えないペンキかアクリル絵の具にて)
D C写真で「上側」というのがわかりにくいので、壜に入った状態を壜の外(手前)で手持ちして示す
  左が使用時に下(最後まで吸えるように)、右がキャップに上目印線のある側

ストローがちょうどポリチューブの上にはまり、軽く360度回転するが、幸い液が漏れない程度の嵌め合いだった。
これで慌ててもこぼれることはないし、吸い口が自由に回転するのでベッドの左右どちらからでも与えられる。

誘い水として液体を口に注入する時は、左手でキャップを持ったまま、右手で胴体を右に回して閉めてから、胴体を少し押さえると液が少し口に入るので、すかさず胴体を左に回してゆるめ、引き続いて自力で吸えるようにする。キャップの目印線を常に上側にしておくと、チューブ下端は常に壜底に来る。
透明のストローなら液が順調に上がっているかわかりやすいが、この太さのものを売っている店は非常に少ない(たいていの店は白っぽい半透明に色線模様などが入ったものしか置いていない)。
妹たちもこれを使って介護してくれている。ただし、症状によってはもっと別のものが適している場合もあると思われる(はじめは、乳児用品にも何か便利なものがありそうだと思ったが、先にこれが見つかった)。
 
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