幼稚園

　　　　　　　　　組　　　氏名

（１）病　名

上記の病症で　平成　　　年　　　月　　　日から

平成　　　　年　　　月　　　日までの　　　　日間

療養中であったが、主要症状が消退し、もはや伝染の

おそれがないものと認めます。

平成　　　　年　　　月　　　日

主治医（住所）

（氏名）　　　　　　　　　　　　　　　㊞